Modello autocertificazione residenza
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MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE RESIDENZA
Dichiarazione di residenza
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Io sottoscritto_________________________________ nato a_____________________________
____________________Prov._________________Nazionalità____________________________
il___________________________ e residente a________________________________________
Prov._____________in____________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARO
di ESSERE RESIDENTE
a [ComuneResidenzaRichiedente] [ProvinciaResidenzaRichiedente]
in [StradaResidenzaRichiedente]
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
(luogo, data) (firma)
La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
27 / 09 / 2011
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