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Modello atto notorio

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MODELLO ATTO NOTORIO

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)



DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI UFFICI



Io sottoscritto_________________________________ nato a_____________________________

____________________Prov._________________Nazionalità____________________________

il___________________________ e residente a________________________________________

Prov._____________in____________________________________________________________



consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO


_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________



Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa





(luogo, data) Il dichiarante




Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione può essere:
- sottoscritta in presenza del dipendente addetto;
- sottoscritta e inviata (all’ufficio competente) per posta, via fax o tramite incaricato allegando la fotocopia non autentuicata di un documento di identità.

27 / 09 / 2011

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